Diagnose, Behandlung & Nachsorge

Diagnose

Die Diagnose eines Lymphoms wird mittels feingeweblicher Untersuchung einer Probe aus einem Lymphknoten oder einem anderen befallenen Organ gestellt. Manchmal werden Lymphomzellen auch in das periphere Blut ausgeschwemmt (sog. leukämischer Verlauf) und sind dann entsprechenden Untersuchungen zugänglich. Zahlreiche Techniken (Zytologie, Histologie, Immunhistologie, Immunphänotypisierung, Zytogenetik, molekulare Methoden) werden zur genauen Artzuordnung der Erkrankung eingesetzt (s.o.).

Neben der Artdiagnose muss auch eine Ausbreitungsdiagnose (Staging) gestellt werden. Hierzu dienen bildgebende Verfahren (wie Sonographie, CT, MR, PET-CT, Röntgen, gegebenenfalls Endoskopie, etc. ) und obligat eine Knochenmarkuntersuchung zum Ausschluss eines Knochenmarkbefalls durch das Lymphom.   

Die Ausbreitung des Lymphoms bedingt das Stadium und häufig die Therapiewahl. Die meisten Patienten können mit der sogenannten Ann-Arbor Einteilung einem Stadium zugeordnet werden:

• Stadium I:  Befall von einer einzigen Lymphknotengruppe auf einer Seite des Zwerchfells
• Stadium II:  Befall von mehr als einer Lymphknotengruppe auf einer Seite des Zwerchfells
• Stadium III:  Befall von Lymphknotengruppen auf beiden Seiten des Zwerchfells
• Stadium IV:  zusätzlich diffuser Befall mindestens eines nicht-lymphatischen Organs
• Zusatz A: keine B-Symtome
• Zusatz B:  Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust vorhanden (s.o.)

Für besondere Situationen (Organlymphome, CLL, etc.) existieren eigene Einteilungen.

Für einige Lymphome existieren Prognose-Scores (Risikotabellen) in die Alter, Stadium, der Befall nicht-lymphatischer Organe und bestimmte Laborwerte (LDH, Blutsenkung) eingehen (IPI, FLIPI, etc.).

Behandlungsmöglichkeiten

Je nach Subtyp (s.o.) werden Lymphome sehr unterschiedlich behandelt. Von reiner Beobachtung (watch & wait) bis zu aggressivsten Kombinationstherapien oder Stammzell-/Knochenmarktransplantation kann jede Therapiestrategie angebracht sein. Natürlich müssen auch Alter und Begleiterkrankungen des Patienten insbesondere an Herz, Leber, Niere und Lunge bei der Therapieentscheidung einfließen.

Prinzipiell werden die folgenden Behandlungskonzepte oft auch kombiniert oder kommen hintereinander zur Anwendung:

• Chemotherapie-Behandlung mit Zellgiften, die den Vorteil bieten, die Zellen einer Systemerkrankung überall zu treffen.
  Viele wirksame Substanzen (meist in Kombination eingesetzt) 
• Strahlentherapie ist nur im Strahlenfeld (lokal) wirksam, kann bei umschriebenem Befall aber als alleinige Therapie eingesetzt werden, häufiger aber um kleine Lymphomreste nach einer Chemotherapie nachzubehandeln oder bei lokal störenden Lymphommanifestationen (z.B. Lymphknoten bedrängt Hohlorgan, Nervenbahn, oder Ähnliches).
• Immuntherapie: Die Kenntnis spezifischer Oberflächenstrukturen mancher Lymphomzellen hat es möglich gemacht, passgenaue Immuneiweiße (Antikörper) gegen viele Lymphomtypen herzustellen. Alleine (Monotherapie) eingesetzt, beschränkte Wirksamkeit, aber in Kombination mit Chemotherapie, wegen des sich sehr gut ergänzenden Charakters der beiden Behandlungsprinzipien, die derzeitige Standardtherapie für die meisten Lymphome „Chemo-Immuntherapie“ z.B. R-CHOP Schema.
  Zugelassene Substanzen: u.a. Rituximab,viele weitere befinden sich zur Zeit in klinischer Prüfung.
  Auch Botenstoffe des Immunsystems (Interferon, Interleukin-2) werden oder wurden vereinzelt zur Behandlung von Lymphomen eingesetzt, sind aber oft nebenwirkungsreich.
• Radio-Immuntherapie (RIT)
  Die chemische Verknüpfung eines kurzreichenden Strahlers (wenige µm) mit einem Antikörper erlaubt die punktgenaue Strahlentherapie mit den Wirkungen einer Immuntherapie zu verknüpfen. Gut veträgliche Einmalbehandlung, die aber leider technisch aufwändig und nur an wenigen Zentren verfügbar ist.   
  Zugelassene Substanz: Ibritumomab
• Chirurgie
  Spielt in der Behandlung von Lymphomen (Systemerkrankungen) eine untergeordnete Rolle. Ledglich zur Materialgewinnung bei Diagnosestellung oder bei seltenen Komplikationen (NHL des Magen-Darmtraktes) eingesetzt.
• Hormontherapie
  Praktisch alle Lymphome sind mehr oder weniger sensibel auf Steroide d.h. Kortison und verwandte Substanzen. Diese werde daher sehr oft in Kombinationsbehandlungen mit eingesetzt. Die Verträglichkeit von Steroiden hängt stark von der Dosis und noch mehr der Dauer der Behandlung ab. Kurzzeittherapien sind eher problemarm.
• Zielgerichtete Therapie – "targeted therapy"
  Viele neue Substanzen mit Wirkungen in der Gefäßversorgung der Lymphome, ihrer Kommunikation mit dem Immunsystem oder ihren intra-zellulären Stoffwechselpfaden sind in Erprobung. 
• Hochdosistherapie
  Sehr hoch dosierte Kurzzeit-Chemotherapien stellen oft die einzige Möglichkeit dar, besonders aggressive und/oder rückfällige Lymphome zu heilen. Möglich ist ihre Durchführung nur unter der schützenden
• PBSCT 
  Gabe von Blutstammzellen aus dem peripheren Blut oder (meist veraltet) dem Knochenmark (Knochenmarktransplantation). Stammen die Stammzellen aus dem eigenen Körper, spricht man von autologer, stammen sie von einem Spender, von allogener Transplantation.
  Allogene Transplantation
  Die allogene Transplantation wirkt aber in erster Linie über immunologische Effekte (Graft-versus-Lymphoma effect) und wird deshalb durchaus auch mit  niedrig dosierteren Therapien verknüpft (sog. Mini-Allo-Konzepte)

Generell muss zwischen kurativen (Ziel: Leben ohne Lymphom) und palliativen (Ziel: Leben ohne Lymphomsymptome und Komplikationen)  Therapieansätzen unterschieden werden.

Während hoch maligne NHL und der Morbus Hodgkin in der Regel mit Heilungsabsicht behandelt werden, ist das Therapieziel bei niedrig-malignen Lymphomen meist eine langfristige Lymphomkontrolle.

Klinische Studien

Alle zum Teil eindrucksvollen Verbesserungen in der Behandlung bösartiger Lymphknotenerkrankung wurden in klinischen Studien entwickelt (z.B. Morbus Hodgkin: 1950; Heilung 0%, heute über 90% in frühen und über 60% in fortgeschrittenen Stadien). Um diesen Fortschritt weiterzutragen, sollte auch weiterhin ein möglichst großer Teil aller Lymphompatienten in klinischen Studien behandelt werden oder zumindest der Verlauf ihrer Therapie in Registern (z.B. Myelomregister Österreich) dokumentiert werden. 

Nachsorge

Wie jeder Krebspatient bedarf der Lymphompatient der lebenslangen Anbindung an ein qualifiziertes hämatologisches Zentrum oder einen niedergelassenen Hämatologen, um Rückfälle der Erkrankung oder Spätfolgen eventueller Therapien zeitgrecht zu erkennen und zu behandeln.